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2020-01-11 15:34:52      来源:匿名

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《伤寒论》第82条云:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”。《伤寒论》中有关真武汤的条文一共有两条,此一条出现在太阳病篇,另外就是少阴病篇的第316条,“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。通常认为,第82条是太阳病变证,也就是太阳病汗不得法而致变,邪入少阴导致少阴病;第316条条文开头便言“少阴病”,乃是实实在在的少阴病本证,历来对第82条的争议颇多,现针对《伤寒论》第82条谈谈自己的一些拙见。

第82条的字面意思是,太阳病本应该用发汗的方法进行治疗,但是汗不得法,比如说,本来是桂枝汤证,结果误用了麻黄汤发汗,于是导致“其人仍发热,心下悸”等一系列变证,也就是所谓的阳虚水泛证,阳虚是肾阳虚。

那么关于第82条里的“发热”,是太阳发热,还是少阴发热?就是说,是太阳病本来就有的发热还是汗不得法引起的变证发热?从“其人仍发热”的“仍”字来看,所表达的意思是本来就有的发热,而且太阳病乃至三阳病肯定就有发热的症状,况且在第7条,仲师就说过“发热恶寒者发于阳也,无热恶寒者发于阴也”。故而,此处所言之发热就是太阳表邪不解,为太阳发热,好像是这个道理,但是反观真武汤组方当中却没有一味药是用来解表的。这是仲师的表里先后治则,先救其里,乃攻其表?如果这样可以说的通的话,那其实三阴病也有发热,太阴病之发热,像小建中汤证的手足烦热;后世李东垣补中益气汤证亦有身热;少阴病之发热,像四逆汤证及类方的虚阳发热;倘若把猪苓汤划为少阴方的话也有烦热不得眠、尿道灼热等;厥阴病则更有发热,诸如厥热胜负、口伤烂赤等等。

明代医家张鹤腾曾于《伤暑全书》中有言:“柴胡劫肝阴”“葛根竭胃汁”,此为应用药物对人体阴阳产生影响的确切表述。麻黄“破癥坚蕴躲堆集”从命,针对其构成机理,其功效可以举以下四个方面:一宣肺气;二通血脉;三振肾阳;四散冷凝。其实麻黄不仅可振肾阳亦可劫肾阳,即“麻黄拔肾阳”。意思是说,一个根柢不是很牢固的人用了麻黄一类的药就有可能将少阴的能量发出来,这就好比水泵一样,把水从地底下抽到地面上,气也散了,水也泛了。太阳病汗不得法,相火拔根之后,不光泛的是水,还有气,这个气,就是拔根的相火,就是发热的由来,相火被拔根,加之根柢不甚牢固,则表现为肾阳虚。因为阴阳本是互根的,不可能单纯的纯阴性的水上泛而属阳的肾气不泛。同样的道理气上泛也必然带动水上泛,这就是龙和水的关系,说到底就是个震卦,震仰盂,震卦所代表的是两阴爻在上,一阳爻在下,表示一种向上、向外发展的趋势。故而,我更倾向于第82条之发热为少阴发热,临床鉴别上,要是伴有其他太阳症的话就认为有太阳证,否则就认为这种发热是少阴发热,同样根据悸、眩、仆来判断水泛,根据发热即可来判断气泛。

临床上,真武汤为治疗脾肾阳虚,水湿泛溢的基础方。盖水之制在脾,水之主在肾,脾阳虚则湿难运化,肾阳虚则水不化气而致水湿内停。肾中阳气虚衰,寒水内停,则小便不利;水湿泛溢于四肢,则沉重疼痛,或肢体浮肿;水湿流于肠间,则腹痛下利;上逆肺胃,则或咳或呕;水气凌心,则心悸;水湿中阻,清阳不升,则头眩。若由太阳病发汗太过,耗阴伤阳,阳失温煦,加之水渍筋肉,则身体筋肉瞤动、站立不稳。其证因于阳虚水泛,故治疗当以温阳利水为基本治法。

方以附子为君药,辛甘性热,用之温肾助阳,以化气行水,兼暖脾土,以温运水湿;臣以茯苓利水渗湿,使水邪从小便去,白术健脾燥湿;佐以生姜之温散,既助附子温阳散寒,又合苓、术宣散水湿。关于真武汤中芍药的理解也是众说纷纭,有的根据《本草经》之言说芍药乃利小便之用,有的根据《金匮要略》 “血不利则为水”的理论来解释,都有这些方面的原因,但是总的来讲,真武汤中芍药之用是因为能敛厥阴风木,敛龙雷之火,也就是上泛的、拔根的相火。

曾治一病人,男,初诊时间:2017年2月,头晕半月。初起无明显诱因出现一系列类似感冒的症状,发热,体温38.5℃,畏寒但不重,自汗但不多,咽痛伴有扁桃体肿大,颈部拘紧疼痛,伴后背冷痛,头晕重,觉脚底软有如立于棉花之上,甚则不敢睁眼,并伴有头痛。脉象浮数而有力,中取脉势稍减但差别不明显。伸舌则是一片水滑快要滴下来的感觉,中后部稍黄但不腻。前面的症状似桂枝汤证,也有些像手太阴风热之证,不甚辨别。这样的话就要着重关注患者饮水的情况,患者回馈,喝热水觉喉间灼热,火辣辣的感觉,喝凉水则觉甚凉,一点也咽不下去,正所谓的凉也不是热也不是。还有个典型的症状,“渴欲饮水,水入则吐”,当然,渴并不是很明显,而且还有小便不利、小便少的症状。这一系列症状简单来看就是两个象,一个水象一个火象,诊断的过程中历经反复思量,此为阳证还是阴证,是热证还是寒证,最初甚至都想过是否为石膏证,有高热,自汗,口渴,苔黄,尤其是脉象一片浮数而大!随着问诊的深入,尤其是诸多水症的浮现之后,思路才清晰起来,这主要还是个真武汤证,而且还是比较典型的,并且还确定有太阳表证的存在,否定了阳明证和太阴肺热之证。

处方主要以真武汤加减:茯苓20g,生白芍15g,生姜15g,生白术15g,炮附子9g(先煎),党参20g,细辛3g,野葛根15g,吴茱萸9g,3剂,水煎服日1剂,分早晚两次温服。回访:效果还是很明显的,到第二天头晕目眩的症状就基本上消失了,其余症状也都好转大半。而且不仅仅症状缓解,还有代谢上的变化,如小便增多,大便溏泄,据患者反馈泻下臭秽,有如阳明腑实一般,还有一个典型症状就是,喉间吐出一口胶黏的痰核,后期又根据症状和服药反应有一些调理。

《伤寒论》第82条所述,乃太阳病汗不得法,其人羸弱,邪入少阴,遂致肾阳虚水泛,症见“发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”,当辨证施治,处方以真武汤方加减温阳利水。

老师曾教导我们“学贵沉潜,对中医经典掌握的深度,决定你在中医药事业上前进的高度”。中医经典就是中医药文化的根,是中华文明的瑰宝。学习经典是每个中医学子的基本功,《伤寒论》乃仲师业医数年之精粹,是中华民族千百年传承与发展之瑰宝,字字珠玑,吾等后生晚辈应善习之。

作者:李振华 (山东中医药大学)

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